颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合修复中的应用：随机对照

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.08.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：临床中实施常规的椎间融合器椎间融合技术可以减轻腰椎管狭窄患者的腰椎疼痛，缓解神经压迫，增强脊柱稳定性，但远期疗效有限且治疗费用较高。

目的：探讨颗粒骨打压植骨在腰椎管狭窄症腰椎后路融合修复中应用的效果。

方法：选择L₃-S₁腰椎管狭窄症患者57例，随机分两组治疗，观察组(n=27)采用自体颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉进行椎间融合，对照组(n=30)采用椎间融合器进行椎间融合。对比两组患者治疗前、治疗后1个月及末次随访目测类比评分、ODI评分，以及住院费用和下床活动时间等指标。

结果与结论：两组治疗前目测类比评分、ODI评分比较差异无显著性意义，观察组治疗后1个月、末次随访目测类比评分与ODI评分均明显低于对照组(P < 0.05)。观察组住院费用明显低于对照组(P < 0.05)，两组治疗后下床活动时间与末次随访临床疗效优良率比较差异无显著性意义。结果表明颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉治疗腰椎管狭窄症具有显著的临床疗效，可以有效减轻患者机体疼痛，促进腰椎功能恢复且费用低。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 骨生物材料, 打压植骨, 腰椎管狭窄, 融合, 腰椎, 临床效果

Abstract:

BACKGROUND: Clinical usage of fusion cage for interbody fusion can reduce lumbar pain of patients with lumbar spinal stenosis, relieve nerve compression, and enhance the stability of the spine, but the limited long-term efficacy and high cost of treatment are two problems to be solved.

OBJECTIVE: To investigate the therapeutic effect of the granular bone grafting in the posterior lumbar fusion operation.

METHODS: Fifty-seven patients with L₃-S₁ lumbar spinal stenosis were randomly assigned into two groups: pedicle screw+granular bone to suppress interbody fusion in 27 patients (observation group) and interbody fusion cage for interbody fusion in 30 patients (control group). Visual analog scale score, Oswestry disability index, hospitalization expenses and the bed activity time were compared between the two groups before treatment, 1 month after treatment and at the last follow-up.

RESULTS AND CONCLUSION: There were no differences in the visual analog scale score and Oswestry disability index between the two groups before treatment, but at 1 month after treatment and at the last follow-up, these two scores were significantly lower in the observation group than the control group (P < 0.05). The hospitalization expenses were significantly lower in the observation group than the control group (P < 0.05), and no difference was found in term of postoperative bed activity time between the two groups. Granular bone grafting combined with pedicle screw fixation in the posterior lumbar fusion operation has reliable effects on reducing pain and promoting the functional recovery of the lumbar vertebra with low cost.

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Key words: Bone Transplantation, Lumbar Vertebrae, Spinal Fusion

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

腰椎管狭窄症是指组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引发椎管容量减少，导致神经组织受压产生功能障碍的总称，若不及时治疗会导致患者躯干负重功能完全或部分丧失，严重者会导致下肢功能不全或瘫痪^[1]。临床常使用的椎间融合器椎间融合可以复位伤椎椎体，该技术可避免损伤椎体对腹膜后器官及大血管的损害，而且该手术在很大程度上可减轻脊神经的压力。椎体间植骨融合已成为临床腰椎管狭窄的主要治疗措施，但该治疗措施的缺点是椎体稳定性较差、费用较高。因此，找寻一种全新的椎体间融合方法，尽可能减少手术并发症，节省患者住院花费且提高腰椎体融合成功率，成为骨科医生研究的热点。

颗粒骨移植最早是在20世纪70年代用于Sloof-Ling技术^[2]，随后被广泛用于骨缺损的移植治疗。颗粒骨打压植骨用于髋臼松动且有骨溶解的治疗，将其移植于髋臼底部，并被皮质骨包被，临床疗效佳。国外研究报道在骨水泥与骨间质置入钛合金网颗粒骨行人工髋关节置换治疗，患者治疗后Merle’Aubigne-Postel评分显示其各种指标明显优于治疗前^[3]。颗粒骨植骨可以恢复骨缺损，恢复髋臼的连续性和完整性。采用自体颗粒骨治疗胸腰椎段骨折，将其置于骨缺损处后，利用椎弓根系统固定椎体，一段时间取出后骨折愈合^[4]。有研究报道，采用抗生素浸泡颗粒骨，然后将颗粒骨放入网状圆柱体中置入患者肩甲肌间，颗粒骨可作为抗生素载体预防髋关节翻修后发生深部组织感染^[5]。采用异体骨颗粒进行全膝关节移植治疗，有利于患者术后恢复^[6]。颗粒骨还可用于脊柱外科治疗多节段脊髓神经根、椎动脉型颈椎病^[7]。颗粒骨移植成功的具体机制仍需深入研究，其治疗效果佳可能与以下特征有关：咬骨钳制备的颗粒骨直径多为5-10 mm，而磨骨机制备的颗粒骨直径多为2-4 mm^[8]，颗粒骨可增加骨的表面积，促使移植骨中释放更多的生长因子；粉碎骨块可增加其表面积，保证细胞得到充分的营养，利于细胞存活；挤压颗粒骨，使颗粒骨间紧密接触，有利于宿主骨向移植骨爬行、恢复；移植骨在修补骨缺损的同时还可刺激宿主骨的生长。

颗粒骨打压植骨是一种新的植骨方式，可以最大限度恢复伤椎高度，解除脊髓神经受压，恢复腰椎正常功能，提高患者的生活质量^[9]。但将该治疗方法应用于腰椎后路融合的报道较少，故此，本试验选择了甘肃省人民医院骨科收治的57例腰椎管狭窄症患者为研究对象，分析了颗粒骨打压植骨+椎弓根钉治疗的临床疗效与安全性。

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材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2013年1月至2014年10月在甘肃省人民医院骨一科完成。

对象：

纳入标准：符合腰椎管狭窄诊断标准，病史超过6个月；治疗前未接受过任何手术治疗；患者及家属知情同意，能积极配合治疗随访。

排除标准：伴有恶性肿瘤者；不能接受手术治疗者；治疗期间死亡或随访期间死亡者。

纳入腰椎管狭窄症患者57例，按照抓阄的方法随机分为观察组和对照组。观察组27例采用颗粒骨打压植骨+椎弓根钉进行椎间融合，腰椎病变节段有：L₃_、₄+L₄_、₅ 5例，L₄_、₅ 12例，L₅S₁ 6例，L₄_、₅ +L₅S₁ 4例；对照组30例采用椎间融合器椎间融合，腰椎病变节段有：L₃_、₄+L₄_、₅ 6例， L₄_、₅ 13例，L₅S₁ 6例，L₄_、₅ +L₅S₁ 5例。

材料：①椎间融合器：法国LDR MEDICAL公司生产，该产品由对称型假体试模、后缘植骨打压器、前缘植骨打压器、连接杆、植骨器、植骨推棒、漏斗、T型扳手、二次加压器、假体把持器、弯头假体把持器、植骨基座、植骨压缩器、拔出器组成。与人体接触的对称型假体试模采用Ti6Al4V钛合金制造，不与人体接触的工具采用不锈钢制造。经过测试无细胞毒性，无血液及组织相容性问题。②椎弓根螺钉：购自上海天科贸易有限公司，其材料是Ti-6Al-4V钛合金。经过测试无细胞毒性，无血液及组织相容性问题。

方法：

观察组治疗方法：采用颗粒骨打压植骨+椎弓根钉进行椎间融合。患者实施气管插管麻醉后保持俯卧位，腹部悬空，C型臂X射线机定位伤椎，在病变节段椎体按“人字嵴”法置入椎弓根螺钉。在透视确定置入良好后，咬除棘突与椎板，行全椎板减压，撑开椎间隙，恢复椎体高度，安装预弯固定棒。使用刮匙刮除破坏骨质，直至渗出鲜血。用生理盐水反复冲洗椎间隙。将咬下的棘突与椎板骨块修剪成直径为3-5 mm的小骨粒。用特制漏斗打压植骨器，置入小骨粒于椎间隙前2/3-3/4内。用椎弓根螺钉沿固定棒合拢加压，将椎间隙呈前宽后窄，稳定椎体间植骨。置引流管，缝合切口。

对照组治疗方法：实施椎间融合器椎间融合。患者在全麻状态下，采取俯卧位。实施横突定位法，将直径为1.5 mm的克氏针置入到横突中线与上关节突外缘垂线相交处，将针尖部位向椎体内推进。在C臂X射线机的辅助下确定好穿刺位置，置入合适的椎弓根螺钉。按照椎管中线将硬膜囊与神经根进行分离，露出椎间隙后，切开后纵韧带，清理椎间盘与增生的骨赘，并松解椎体附近的组织。复位滑落的椎体后，将术中所切除的棘突、椎板进行植骨融合，置入适宜的椎间融合器。C臂X射线机确定椎体复位及螺钉位置后，再放入引流管，缝合伤口。

置入后处理：置入后21 d指导患者下床活动，腰围佩戴4个月左右。术后定期来院进行正侧位和前屈后伸位的X射线片检查，并测量邻近椎体间终板的距离及其后伸角度大小。两组患者均由同一医生负责医治。

主要观察指标：所有患者治疗前、治疗后1个月及末次随访(2014-08-01)进行目测类比评分和Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分，比较患者住院费用、下床活动时间等指标。目测类比评分标准^[10]：总分为0-10分，得分越高疼痛程度越严重；ODI评分标准^[11]：包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、性生活、干扰睡眠、社会生活和旅游等10个方面，总分为50分，得分越高表明功能障碍越严重。末次随访临床疗效参考Macnab法^[12]：①优：疼痛消失、无运动功能受限。②良：偶有疼痛，但能从事工作。③可：仍有疼痛感，不能工作，运动功能有所改善。④差：有神经根损害表现，需进一步治疗。

统计学分析：应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用x(_)±s表示，比较使用t 检验，计数资料比较使用χ²检验，等级资料比较使用秩和检验，以P < 0.05表示差异有显著性意义。

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讨论

腰椎管狭窄症是临床常见的脊柱损伤，脊柱胸腰段是腰椎前凸与胸椎后凸之间的转换点，也是脊柱发生骨折的常见部位^[13]。腰椎椎管狭窄的发病原因较为复杂，可分为先天性腰椎椎管狭窄和后天因各种因素造成脊柱退行性病变导致的椎管狭窄^[14]。腰椎管狭窄患者起病隐匿，发病时间长，多见于50岁左右男性。腰椎骨折大部分是不稳定骨折，若出现后椎体后部分骨折块凸入椎管，则会导致压迫脊髓、椎管狭窄等临床症状。腰椎管狭窄患者在发病初期无任何不适，随着病情的进展，患者逐渐出现腰骶部疼痛、腿痛，双下肢渐进性行走无力、间歇性跛行等，严重者可出现瘫痪。腰椎管狭窄的临床诊断主要进行正侧位和斜位X射线片，主要表现为椎间隙狭窄，骨质不同程度增生，关节骨性关节炎改变等^[15]。由于腰椎骨折会受到纵向重应力作用，促使轴向旋转压缩，导致脊柱平面不稳定^[16]。因此促进脊髓神经功能修复、防止继发性损伤已成为治疗腰椎管狭窄症的根本目的，应尽早解除脊髓与神经根受压，恢复椎管正常力线。临床中实施常规的椎间融合器椎间融合可以减轻患者腰椎疼痛，缓解神经压迫，增强脊柱稳定性，但远期疗效有限且治疗费用较高^[17]。因此，本研究选择了新型的手术方式即颗粒骨打压植骨，对其临床疗效进行分析。

传统椎间植骨中通常为大块骨，手术时需要双侧暴露椎间隙，切口大，术中出血较多且大块骨对神经根的干扰大^[18]。颗粒骨体积较小，多采用单边暴露椎间隙，小切口的后纵韧带手术入口，医院感染概率小，而且颗粒骨对神经根和硬网膜的干扰小。打压植骨是对松质骨进行打压，改变蜂窝组织，使骨组织更密集、骨小梁更紧密，骨质抵抗外部压力的能力增强，但打压过程破坏了部分细胞的形态结构^[19]。有研究报道，椎间打压植骨患者术后愈合过程中其骨组织、骨髓、软组织和纤维组织与松散植骨患者无明显差异^[20]。但骨松质被打压后可明显增加骨质矿物质的沉积率，较松散植骨骨质活力更强，植入骨与终板间的嵌合更紧密，使两者的接触面积明显增大，有利于骨骼愈合。

颗粒骨打压植骨+椎弓根钉在腰椎后路融合治疗中可以有效提供各个节段的固定后稳定性^[21]，后路手术可以有效保留尚未破坏的后柱结构，最大限度保持了脊柱的完整性与稳定性。伤椎椎体颗粒骨植骨可有效增强对伤椎的支撑作用，重建前中柱的稳定性，防止远期椎体高度丢失，减少后凸畸形发生；在恢复椎体高度时有效进行前中柱的重建，可增强椎体的稳定性^[22]；经过纵向撑开作用进行间接性的骨块复位，恢复了脊柱高度，保留了脊柱活动节段；良好的矫正后凸畸形，有效恢复了脊柱的生理曲线，缓解了脊髓神经压迫。颗粒骨填满椎体内空腔，有利于伤椎更好地承担载荷，提高椎体稳定性，恢复脊柱的高度与稳定性，有效减压，促进神经功能恢复，最大限度保留脊柱活动度^[23-24]。

颗粒骨被植入初期，会出现短时间的吸收，此时期椎间隙高度会出现一定程度的丢失，但打压骨可明显增加骨质的机械强度，减小骨质初期的吸收^[25]。因为考虑到植骨强度作者才选用3-5 mm之间的颗粒骨，如颗粒骨过小则在植骨初期骨质吸收过快，术后骨质的强度明显下降。另外，本研究对患者病灶部位使用椎弓根钉对椎间隙进行三维固定，可明显抑制椎间隙塌陷，随着正常骨组织的逐渐爬行代替，骨组织的强度逐渐增大，也可明显抑制椎间隙的塌陷。如果仅是进行颗粒骨打压植入，则患者术后椎间隙的高度及椎体生理弯曲的恢复效果较差，其原因可能为一方面因为颗粒骨对椎间隙的支撑力度较小^[26]，另一方面颗粒骨与椎间隙作用时间长^[27]，骨融合时间长，而且部分骨质被吸收，故本研究选用椎弓根钉可辅助椎间隙的稳定。

本研究结果显示，观察组治疗后1个月、末次随访目测类比评分和ODI评分均低于对照组(P < 0.05)，说明颗粒骨打压植骨可以有效消除剧烈的胸背或腰背疼痛，使患者在短期内恢复正常生活，早期下床活动，避免了长期卧床引发病椎进一步塌陷、慢性腰背痛等并发症，有效阻止骨密度进一步丢失，改善骨质量。另外，本研究还显示，两组术后下床活动时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，观察组住院费用低于对照组(P < 0.05)。观察组末次随访疗效优良率与对照组相比差异无显著性意义(P > 0.05)，这表明椎弓根钉+颗粒骨打压植骨治疗腰椎管狭窄症的临床疗效显著性优越于椎间融合器椎间融合，这一结果与相关文献报道的数据相一致^[28]。因此，作者认为临床上对于拟行腰椎后路融合手术患者，建议实施颗粒骨打压植骨，有助于改善患者椎体高度，减少术中疼痛，改善腰椎功能。

颗粒骨打压植骨+椎弓根钉治疗腰椎管狭窄症具有明显优点，即手术切口小，对患者的创伤小，术后恢复时间快；操作简单；治疗费用较低；椎间隙稳定，对神经根刺激小。颗粒骨打压植骨联合椎弓根钉还可用于各种因素造成的椎间隙不稳、椎间盘Ⅱ度以内的滑脱及椎间盘突出症等^[29]，但是该手术并不适用于所有脊椎病变患者，如果患者的骨质疏松程度严重，术后终板非常容易出现塌陷，该类患者不应选用该术式治疗。另外，全身营养不良、伴有糖尿病、高血压等慢性病患者的骨愈合能力较差，如果需要进行椎间隙融合治疗则应该选择该术式，因为植入的颗粒骨体积较小，术后感染概率小，有利于骨质愈合。

退行性腰椎管狭窄症外科手术治疗过程的关键是彻底

解除神经根的压迫与植骨的融合^[30]。在借助椎弓根钉内固定椎间隙的条件下，选择颗粒骨打压植入的治疗效果明显优于椎间融合器置入治疗，因颗粒骨对神经根的刺激小。

综上所述，颗粒骨打压植骨+椎弓根钉治疗腰椎管狭窄症具有显著的临床疗效，可有效减轻患者机体疼痛，颗粒骨填塞有利于椎体高度的恢复，椎弓根钉可保证椎间隙的稳定性，在一定程度上矫正后凸畸形，促进术后腰椎功能恢复且费用低，患者易于接受，值得在临床推广。

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